Constancia de rechazo voluntario de valoración o atención médica

Cabalgatas San Pablo – Salento

Fecha: __________________ Hora: __________ Lugar/recorrido: __________________

Nombre del participante: ______________________________________________

Documento: __________________________ Teléfono: _______________________

Descripción del incidente

Describa brevemente la caída, golpe, síntoma o situación ocurrida, indicando hora y lugar:

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Recomendación realizada

Se me ha recomendado: ☐ valoración médica ☐ atención médica ☐ traslado/activación de emergencia ☐ otra: ____________________________

La recomendación fue explicada por: _________________________________

Declaración de rechazo

Manifiesto que recibí información sobre la recomendación de valoración o atención médica y que, en este momento, decido rechazarla voluntariamente. Declaro que pude formular preguntas y que mi decisión no fue obtenida mediante presión.

Comprendo que algunos síntomas o lesiones pueden manifestarse o agravarse posteriormente, que rechazar la valoración puede dificultar la documentación del incidente y la evaluación de una eventual reclamación ante la aseguradora, y que la cobertura dependerá de la póliza y de la evaluación de la aseguradora. Se me indicó que puedo buscar atención médica por mi cuenta y que debo solicitar ayuda si aparecen o empeoran síntomas.

Esta constancia registra mi decisión y no constituye renuncia a derechos legales ni exoneración general de responsabilidades.

Firma del participante: __________________________ Documento: __________________

Nombre y firma de quien explicó la recomendación: _________________________________

Testigo (si aplica): __________________________ Documento: ______________________

Si el participante es menor de edad, registrar nombre y calidad del representante y las circunstancias de su intervención: ______________________________________________